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MDK-Begutachtung: Kreis Borken
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MDK-Begutachtung

Wenn Sie für sich selbst oder für eine angehörige Person einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragt haben, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Hierzu beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, kurz „MDK“.

Der MDK berät die gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen und ist für die Begutachtung von gesetzlich versicherten Pflegebedürftigen zuständig. Bei privat Krankenversicherten ist dies in der Regel der medizinische Dienst von “MEDICPROOF“.

Den Termin für die Begutachtung kündigt der MDK in der Regel schriftlich an. Sie können den genannten Termin verschieben, wenn zum Beispiel keine angehörige Person dabei sein kann.

Aber Vorsicht: Sagen Sie einen Termin mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ohne Angabe von Gründen ab, kann dies zu Nachteilen hinsichtlich des Pflegegrads oder dessen Bewilligung führen.

Stellen Sie sicher, dass die pflegebedürftige Person und möglichst auch eine angehörige Person während der Dauer der Begutachtung anwesend sind, damit eine realistische Einschätzung der Pflegebedürftigkeit möglich ist.

Machen Sie sich Notizen:

Der MDK wird Ihnen bei dem Termin eine ganze Reihe an Fragen stellen. Da nicht jeder Tag gleich verläuft, kann es hilfreich sein, Ihre Beobachtungen in Form eines Tagebuchs aufzuschreiben. Berücksichtigen Sie hierbei nicht nur die reine körperliche Pflege, sondern auch die notwendige Zeit für sonstige Hilfe und Betreuung, die die pflegebedürftige Person benötigt, zum Beispiel bei nächtlicher Unruhe. Dies gibt dem MDK einen guten Eindruck, welche Hilfen tatsächlich benötigt werden.

Wichtige Unterlagen zurechtlegen:

Unterstützen Sie den MDK bei der Begutachtung und dem Feststellen des Pflegegrads, indem Sie für den Termin einige Unterlagen vorbereiten:

  • Arztbriefe, Krankenhausberichte, Reha-Berichte sowie sämtliche weitere medizinische Dokumente
  • Sofern nicht alle Diagnosen in den Berichten eingetragen sind: Lassen Sie sich sämtliche Diagnosen Ihrer Ärzte nochmal schriftlich geben.
  • Übersicht der Namen Ihrer Haus- und Fachärztinnen/-ärzte
  • Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
  • Schwerbehindertenausweis
  • Verträge mit Pflegediensten etc.
  • ggf. Röntgenbilder, MRT, Diabetikerausweis

Mit Hilfe fester Kriterien erfasst der MDK den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person und gibt Hinweise, wie die Selbständigkeit erhalten und gefördert werden kann. Anhand der Begutachtung gibt der MDK der Pflegekasse eine Einschätzung über den Pflegegrad, die Notwendigkeit einer Rehabilitation oder auch Hilfsmittel und Maßnahmen, die das Wohnumfeld verbessern.

Wie selbstständig ist die pflegebedürftige Person noch?

Eine pflegebedürftige Person wird als selbstständig bezeichnet, wenn sie in der Lage ist, eine Handlung oder Aktivität alleine, also ohne die Hilfe anderer Personen, durchzuführen. Der MDK prüft, in welchen Bereichen die pflegebedürftige Person noch selbstständig handeln kann und wo sie Hilfe benötigt.

Die sogenannten „Begutachtungs-Richtlinien“ vom 01.01.2017 unterscheiden nach folgenden Graden der Selbstständigkeit:

  • Selbstständig: Die Handlung oder Aktivität kann in der Regel ohne personelle Unterstützung durchgeführt werden. Besitzt die pflegebedürftige Person ein Hilfsmittel, kann dieses aber ohne Hilfe nutzen, gilt sie auch als selbstständig.
  • Überwiegend selbstständig: Die pflegebedürftige Person kann Handlungen oder Aktivitäten zum größten Teil selbstständig durchführen. Die pflegende Person unterstützt geringfügig.
  • Überwiegend unselbstständig: Handlungen oder Aktivitäten kann die pflegebedürftige Person zu einem geringen Teil selbstständig durchführen. Dauerhafte Anleitung/Beaufsichtigung und Motivation müssen erfolgen.
  • Unselbstständig: Handlungen oder Aktivitäten können in der Regel nicht selbstständig ausgeführt werden. Die Pflegeperson muss bei der Verrichtung/Aktivität überwiegend unterstützen   bzw. diese selbst ausführen.

Seit dem 01.01.2017 wird Pflegebedürftigkeit in 5 Pflegegrade unterteilt. Davor sprach man von 3 Pflegestufen. Dabei kommt es nun nicht mehr darauf an festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Betroffene bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr? Dazu werden seine Fähigkeiten umfassend in allen Lebensbereichen begutachtet.

Nach dem anerkannten Pflegegrad richtet sich die Höhe der Leistungen der Pflegekasse.

Je nach dem Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben. Die Gesamtzahl der Punkte ergibt den Grad der Pflegebedürftigkeit:

Pflegegrad Punkte Beschreibung
Pflegegrad 1 12,5 bis unter 27 Punkte geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2 27 bis unter 47,5 Punkte erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3 47,5 bis unter 70 Punkte schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4 70 bis unter 90 Punkte schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5 90 bis 100 Punkte schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Gut vorbereitet helfen Sie dem MDK, den Pflegegrad richtig zu ermitteln. Wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist und welche Fähigkeiten sie noch hat, ermittelt der MDK gemäß den aktuellen Begutachtungs-Richtlinien mit Hilfe von sechs Modulen. Der Grad der Selbstständigkeit wird besonders in den Modulen 1, 4 und 6 überprüft, während die Fähigkeiten in den Modulen 2, 3 und 5 beurteilt werden.

Module Beispiele
1. Mobilität Kann die betroffene Person alleine aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden. Zum Beispiel: Kann sich die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für Ihre Angehörigen belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.
4. Selbstversorgung Wie selbstständig kann sich die versicherte Person waschen und/oder ankleiden?
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Die Gutachterin oder der Gutachter schaut, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen und eine Ärztin/ einen Arzt aufsuchen kann.
6. Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen?

Wichtig: Nicht alle Module werden berücksichtigt. Aus den Modulen 2 und 3 fließt der höhere Punktwert in die Beurteilung mit ein. Gleichzeitig erfolgt eine unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Module. Modul 1 fließt mit 10 %, Modul 2 oder 3 mit 15 %, Modul 4 mit 40 %, Modul 5 mit 20 % und Modul 6 mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

Zu Beginn der Begutachtung nimmt der MDK die allgemeinen Daten des Antragsstellers auf. Zur Orientierung dient Ihnen der Punkt „Wichtige Unterlagen zurechtlegen“ (Link?).

Es folgen einige Fragen an die pflegebedürftige und angehörige Person. Der MDK orientiert sich dabei an den oben genannten 6 Modulen zum Feststellen der Pflegebedürftigkeit.

Häufig stellt der MDK der versicherten Person Fragen, um die kognitiven Fähigkeiten einschätzen zu können, zum Beispiel:

  • Welche Jahreszeit haben wir?
  • Welches Datum ist heute?
  • Wann wurden Sie geboren?
  • Wie alt sind Sie?

Fragen zur Pflege, zur Mobilität, zum sozialen Leben und darüber, wie die pflegebedürftige Person im Allgemeinen zurechtkommt, sind ebenfalls Teil der Begutachtung. Die Aussagen der pflegenden Angehörigen werden mit berücksichtigt.

Meistens wird die versicherte Person gebeten sich zu bewegen, um den Grad der körperlichen Selbstständigkeit besser nachvollziehen zu können. Zum Beispiel soll sie mit ihrem Hilfsmittel – sofern vorhanden – selbstständig vom Stuhl aufstehen, sich drehen und wieder zurücklaufen. Sie soll die Arme anheben sowie eine Faust mit beiden Händen bilden.

Der MDK hält seine Eindrücke im Gutachten fest. Die Angaben helfen, den richtigen Pflegegrad zu ermitteln.

Notizen machen: Machen Sie vorab Notizen über die Hilfestellungen, die täglich oder in der Nacht vom pflegenden Angehörigen geleistet werden müssen.

Hilfebedarf realistisch beschreiben:

Der MDK soll einen möglichst realistischen Einblick bekommen, damit er den Hilfebedarf korrekt einschätzen kann. Es ist nicht nötig, die Wohnung vorher besonders gründlich zu putzen oder die pflegebedürftige Person, wenn diese sich bekleckert hat, extra umzuziehen. Übertreiben Sie aber auch nicht, sondern versuchen Sie, die Situation und den Hilfebedarf ehrlich zu beschreiben und scheuen Sie nicht davor, Schwächen und Unterstützungsbedarf anzugeben. Sie haben dann einen Anspruch auf Hilfe und entsprechende Leistungen.

Vertrauensperson hinzuziehen:

Bitten Sie eine Person Ihres Vertrauens, bei der Begutachtung anwesend zu sein. Sie kann Ihnen bei den Fragen des MDK helfen und Sie unterstützen.

Konfliktsituation vermeiden:

Damit keine unangenehme Situation zwischen der pflegebedürftigen Person und Angehörigen auftritt, können Angehörige dem MDK bereits an der Tür unter vier Augen eine Einschätzung der Pflegesituation geben. Dies kann gerade bei dementiell veränderten Menschen sinnvoll sein.

Fragen stellen:

Denken Sie daran – die Begutachtung findet im Interesse der pflegebedürftigen Person bzw. der pflegenden Person statt. Scheuen Sie sich bei Unsicherheiten nicht, dem MDK Fragen zu stellen!